Въпросник

Предварителен формуляр

Лилия Трихология

Специализирана клиника за коса и скалп

Здравейте, преди първичния преглед ще Ви помолим да попълните кратка информация. Това ни помага да се подготвим предварително и да използваме времето за прегледа максимално ефективно.

Няма грешни отговори. Интересува ни Вашата гледна точка — не медицинската история в документи, а това, което Вие забелязвате и усещате.

Вашите данни

Име и фамилия *

Телефон *

Симптомът

Въпрос 1

Какво Ви доведе при нас?

Опишете с няколко думи — какво забелязвате и кое Ви притеснява най-много.

Въпрос 2

От кога приблизително забелязвате тази промяна?

от скоро от няколко месеца от по-дълго време трудно ми е да преценя

Въпрос 3

Как бихте описали развитието до момента?

по-скоро се подобрява няма промяна постепенно се влошава има периоди на подобрение и влошаване

Предишни действия

Въпрос 4

До този момент предприемали ли сте нещо по този повод?

консултация със специалист изследвания медикаменти продукти за домашна грижа добавки / витамини промени в режим или хранене не съм предприемал/а нищо

Ако да — кое от това имаше ефект според Вас?

Кое не помогна или след което се почувствахте по-зле?

Здравен контекст

Въпрос 5

През последната година имало ли е нещо от следните:

Маркирайте само онова, което смятате за значимо.

периоди на по-силен стрес промяна в теглото хормонални промени прием на медикаменти за по-дълъг период друго здравословно състояние не се разпознавам в изброеното

Въпрос 6

В момента приемате ли някакви медикаменти редовно?

Включително витамини или добавки.

да не

Ако да:

Информираност

Въпрос 7

Преди прегледа — имахте ли възможност да потърсите информация по темата?

консултирах се с друг специалист търсих онлайн използвах AI инструмент (ChatGPT или подобен) обсъдих с близки не съм търсил/а предварително информация

Въпрос 8

Стигнахте ли до някакво обяснение или предположение за това, което се случва?

Да, имам конкретна идея / чух конкретна диагноза Имам предположения, но не съм сигурен/на Не съм търсил/а обяснение

Въпрос 9

Ако имате предположение за причината — колко сте убеден/а в него?

Доста убеден/а Не съм сигурен/на, затова съм тук Нямам предположение

Очаквания

Въпрос 10

Кое е най-важното, което искате да обсъдим на този преглед?

Въпрос 11

Какъв би бил успешен изход за Вас от това посещение?

Въпрос 12

Кое от следните бихте предпочели да избегнете, ако е възможно:

прием на медикаменти продължително лечение чести посещения нямам притеснения

Друго:

Понякога най-важното остава неказано.

Ако нещо Ви е на ума — независимо дали смятате, че е свързано — напишете го тук. Всяка подробност, която Вие смятате за важна, е важна и за нас.

Прикачване на документи

Ако имате предишни изследвания, консултации или снимки — прикачете ги към имейла, с който изпращате формуляра. Всичко, което смятате за свързано, е добре дошло.

Изпрати формуляра

След натискане ще се отвори Вашият имейл клиент с попълнените отговори. Натиснете „Изпрати" и сте готови.

Благодарим Ви!

Вашият имейл клиент се отвори с попълнените отговори.
Моля, натиснете „Изпрати" в имейла, за да завършите.