Въпросник

Вашите данни

Име и фамилия *

Телефон *

Въпрос 1

Какво Ви доведе при нас?

Опишете с няколко думи — какво забелязвате и кое Ви притеснява най-много.

Въпрос 2

От кога приблизително забелязвате тази промяна?

от скоро от няколко месеца от по-дълго време трудно ми е да преценя

Въпрос 3

Как бихте описали развитието до момента?

по-скоро се подобрява няма промяна постепенно се влошава има периоди на подобрение и влошаване

Въпрос 4

До този момент предприемали ли сте нещо по този повод?

консултация със специалист изследвания медикаменти продукти за домашна грижа добавки / витамини промени в режим или хранене не съм предприемал/а нищо

Ако да — кое от това имаше ефект според Вас?

Кое не помогна или след което се почувствахте по-зле?

Въпрос 5

През последната година имало ли е нещо от следните:

Маркирайте само онова, което смятате за значимо.

периоди на по-силен стрес промяна в теглото хормонални промени прием на медикаменти за по-дълъг период друго здравословно състояние не се разпознавам в изброеното

Въпрос 6

В момента приемате ли някакви медикаменти редовно?

Включително витамини или добавки.

да не

Ако да:

Въпрос 7

Преди прегледа — имахте ли възможност да потърсите информация по темата?

консултирах се с друг специалист търсих онлайн използвах AI инструмент (ChatGPT или подобен) обсъдих с близки не съм търсил/а предварително информация

Въпрос 8

Стигнахте ли до някакво обяснение или предположение за това, което се случва?

Да, имам конкретна идея / чух конкретна диагноза Имам предположения, но не съм сигурен/на Не съм търсил/а обяснение

Въпрос 9

Ако имате предположение за причината — колко сте убеден/а в него?

Доста убеден/а Не съм сигурен/на, затова съм тук Нямам предположение

Въпрос 10

Кое е най-важното, което искате да обсъдим на този преглед?

Въпрос 11

Какъв би бил успешен изход за Вас от това посещение?

Въпрос 12

Кое от следните бихте предпочели да избегнете, ако е възможно:

прием на медикаменти продължително лечение чести посещения нямам притеснения

Друго: